講座受講予約

※ 印がついている項目は入力必須項目となります。
生徒氏名(漢字)
*受験 太郎
生徒氏名(フリガナ) セイ メイ
*ジュケン タロウ
性別

自宅電話番号 - -
*半角数字
生徒携帯番号 - -
*半角数字
メールアドレス
*半角英数字記号
確認メールをお送りします。「@ecc.co.jp」を指定受信設定してください。
メールアドレス(確認用)
*半角英数字記号
確認メールをお送りします。「@ecc.co.jp」を指定受信設定してください。
住所 - 郵便番号検索

*大阪市北区東天満1-10-20 ECCビル7F
生年月日
*2001年01月01日
学年
在籍学校
*○○高校
保護者氏名(漢字)
*受験 父郎
保護者氏名(フリガナ) セイ メイ
*ジュケン チチロウ

受講を希望される校舎はどちらですか?

【京橋校受講希望の方】受講を希望される講座は何ですか?

【金山校受講希望の方】受講を希望される講座は何ですか?

WEB授業を希望される場合は教科を選択してください

受験館HPをみるきっかけとなったものは何ですか?

通信欄


■ 個人情報の取り扱いについて
ECCグループのウェブサイトでの個人情報の取り扱いについては「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。
ご入力いただいた情報は来校予約に関するご案内、また、レッスン情報やお得なキャンペーンのご案内に使用させていただきます。
ご同意いただける場合は、下記の「同意して入力内容を確認する」ボタンを押してください。

Copyright(c) 2017 ECC. All Rights Reserved.